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	        	<span class="btnleft"></span>
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	            <span class="btnright"></span>
	        </div>
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	        	<span class="btnleft"></span>
	            <span class="btnmiddle"><h5><!--%nom_liste%--></h5></span>
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			<table class="tabform">
			<!--%loop:champ_input%-->
			<!--%if:isset($['label_input'])%-->
				<tr>
					<td><!--%label_input%--></td>
			      	<td><input type="text" name="<!--%input_name%-->" maxlength="<!--%maxlength%-->" class="<!--%class%-->" value="<!--%input_value%-->" disabled="disabled"/></td>
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			      	<td><input type="text" name="<!--%input_name4%-->" maxlength="<!--%maxlength%-->" class="<!--%class%-->" value="<!--%input_value4%-->" disabled="disabled"/></td>
				</tr>
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		<!--%if:isset($['label_select_1'])%-->
								<tr>
								  	<td><!--%label_select_1%--></td>
								  	<td>
								  		<select name="<!--%select_name_1%-->" >
								  		<option value="-1" >-- Choisissez --</option>
								  		<!--%loop:options_1%-->
								  			<option value="<!--%option_value_1%-->" <!--%if:isset($['selected_1'])%-->selected="selected"<!--%endIf%-->><!--%option_name_1%--></option>
								  		<!--%endLoop:options_1%-->
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								  	</td>
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		<!--%endIf%-->
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		<!--%if:isset($['label_select_2'])%-->
								<tr>
								  	<td><!--%label_select_2%--></td>
								  	<td>
								  		<select name="<!--%select_name_2%-->">
								  		<option value="-1" >-- Choisissez --</option>
								  		<!--%loop:options_2%-->
								  			<option  value="<!--%option_value_2%-->" <!--%if:isset($['selected_2'])%-->selected="selected"<!--%endIf%-->><!--%option_name_2%--></option>
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									  	</select>
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		<!--%endIf%-->
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		</table>
		
		<div id="br"></div>
		<table><tr>
			<!--%loop:champ_input_3%-->
			
						<td>
							<!--%label_input1%-->
						</td>
					  <td>
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						</td>
									
						<td>
							<!--%label_input3%-->
						 </td>
				
				<!--%endloop:champ_input_3%--></tr>
			
			<tr>
			<!--%loop:champ_input_5%-->
							<td>
							<select name="<!--%select_name_3%-->" style="width: 150px;">
						  		<option value="-1" >-- Choisissez --</option>
						  		<!--%loop:options_3%-->
						  			<option  value="<!--%option_value_3%-->" <!--%if:isset($['selected_3'])%-->selected="selected"<!--%endIf%-->><!--%option_name_3%-->
						  			</option>
						  		<!--%endloop:options_3%-->
						  	</select>
						  	</td>
							<td>	
								<input type="text" name="<!--%input_name_2%-->" maxlength="10"  class="<!--%class%-->" value="<!--%input_value_2%-->" size="20" />
							</td>
							<td align="center">
							<input type="checkbox" name="<!--%input_name_3%-->"  class="<!--%class%-->"  value="<!--%choix_value1%-->" checked="checked" />&nbsp;&nbsp;&nbsp;
							</td>
						  <!--%endIf%-->	
						<!--%endloop:champ_input_5%--></tr>
						
						<tr><td>&nbsp;</td><td></td><td></td></tr>
						<tr><!--%loop:champ_input_6%-->
						
							<td>
								<select name="<!--%select_name_4%-->" style="width: 150px;">
									<option value="-1" >-- Choisissez --</option>
							  		<!--%loop:options_4%-->
							  			<option  value="<!--%option_value_4%-->" <!--%if:isset($['selected_4'])%-->selected="selected"<!--%endIf%-->><!--%option_name_4%-->
							  			</option>
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						  		</select>
				  		</td>
							<td>	
								<input type="text" name="<!--%input_name_22%-->" maxlength="10"  class="<!--%class%-->" value="<!--%input_value_22%-->"  size="20"  />
							</td>
							<td align="center">
							<input type="checkbox" name="<!--%input_name_23%-->" maxlength="<!--%maxlength%-->"  class="<!--%class%-->"   value="<!--%choix_value2%-->"  checked="checked" />&nbsp;&nbsp;&nbsp;
							</td>
						
		
	
<!--%endloop:champ_input_6%--></tr>

</table>		
					
				
			
   </div>    
	

    <div class="imgright2"></div>  
	<div class="bt1 retour">
		<a href="<!--%url_retour_fonction%-->">
	    	<span class="btleft"></span>
	        <span class="btmiddle">Annuler</span>
	        <span class="btright"></span>
	    </a>
	</div>
	


		<div class="bt1 ">
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